复发性流产

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　　对复发性流产（RPL）患者进行干预的高质量研究非常有限，因此很多治疗方案主要是基于医生的临床经验和一些观察性研究。RPL的干预方式主要是根据病因决定，对RPL夫妻双方进行必要的心理支持治疗也能明显增加治疗成功率。本文主要讨论RPL的处理措施。

　　1、夫妻染色体异常

　　夫妻一方或双方，或流产胎儿染色体异常，建议进行遗传咨询，以了解再次妊娠时胎儿染色体正常或异常的概率。如：染色体异常的夫妻可选择产前诊断，进行羊水穿刺、绒毛活检等检查胎儿染色体，若胎儿染色体异常，选择终止妊娠；进行试管婴儿的夫妇可选择胚胎移植前诊断（PGD），以避免移植异常的胚胎，通过PGD能改善染色体易位携带者和高龄备孕患者的妊娠结局,具体方法的选择取决于夫妇染色体结果和医生的建议。

　　2、子宫异常

　　子宫解剖结构异常（如：子宫纵膈、宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤等）可通过宫腔镜或者其它手术来纠正。一项自身对照研究发现，子宫纵膈切除术可使流产的概率从术前的84%降至术后的12%。同时也有实验显示原因不明不孕患者宫腔镜下息肉摘除术或子宫矫形术后妊娠率以及活产率明显提高。但是对于子宫解剖结构异常、没有孕中期妊娠丢失史的女性行预防性的宫颈环扎尚存争议，不建议对没有宫颈机能不全史的患者进行预防性宫颈环扎。

　　3、抗磷脂综合征

　　阿斯匹林或肝素等药物可以改善抗磷脂综合征RPL患者的妊娠结局。

　　4、可疑免疫异常

　　尽管尚未证实同种免疫可以引起RPL，一些免疫治疗还是被认为可以提高不明原因RPL患者的活产率，但是部分治疗方法是无效的，甚至是有害的。

　　5、甲状腺功能异常和糖尿病

　　由于甲状腺疾病和糖尿病会导致严重的后果，患者应该及时治疗。甲状腺过氧化酶抗体阳性的女性在孕晚期发展为甲减和产后自身免疫性甲状腺炎的风险较高，应密切随访。研究表明孕早期给予甲状腺过氧化酶抗体阳性但甲状腺功能正常的女性平均每天50mcg的左旋甲状腺素治疗，大大降低了流产和早产的风险，但是其确切的疗效评估仍需进一步研究。

　　6、PCOS

　　PCOS患者流产发生率为20%-40%，二甲双胍是否可以降低PCOS患者的流产发生率，有待进一步研究。

　　7、高泌乳素血症

　　正常水平的泌乳素对维持妊娠非常重要。研究表明：高泌乳素血症RPL患者服用溴隐亭后的妊娠成功率高于未服用女性的妊娠成功率（86%比52%）。因此，建议对高泌乳素血症的RPL患者进行治疗。

　　8、易栓症

　　对于有遗传性血栓形成倾向的患者行抗凝治疗可能会改善妊娠结局，但是无法预防流产的发生。

　　9、不明原因RPL的治疗

　　经过系统检查和评估后，仍然有接近一半的RPL患者无法找到明确的病因。然而这50%的患者即使不干预也可能会成功妊娠并分娩。尽管缺乏相关研究数据，可以对这些不明原因RPL夫妇进行如下治疗：

　　（1）改善生活方式：流行病学研究发现改善生活方式（例如：减少烟草摄入、咖啡因、酒精的使用和减少体重指数）可以增加怀孕几率。

　　（2）孕酮补充：一项随机研究显示：对已妊娠的RPL患者经阴道给予黄体酮治疗并不会增加活产率，使用黄体酮（阴道用）组和安慰剂组两组之间的异位妊娠、流产、活产率和新生儿结局均无显著差异。黄体酮的疗效可能与免疫调节有关，黄体期应用可能会改善结局，但对RPL患者使用孕酮治疗还需要有更多的研究和数据来支持。

　　（3）人绝经期促性腺激素：一项观察性研究发现对RPL患者使用人绝经期促性腺激素（HMG）促排卵治疗，既可纠正黄体期不足、又可促进子宫内膜发育而有利于胚胎着床。

　　（4）试管婴儿和移植前诊断：研究人员对RPL患者试管婴儿后疗效进行评估，发现未知病因的RPL女性比正常女性的胎儿染色体非整倍体发生率高。然而，对RPL患者进行PGD的临床价值还没有被证实。

　　（5）综合治疗：一项观察性研究将妊娠前和妊娠期服用强的松20mg/天、黄体酮20mg/天、阿司匹林100mg/天和叶酸5mg/天的50名女性和52名没有服用这些药的女性进行对比，发现治疗组孕早期流产率为19%，对照组为63%，两组活产率分别是77%和35%，但结果没有统计学差异。

　　总结：

　　夫妻双方或一方或流产儿染色体异常时，建议进行遗传咨询，计算遗传概率和预防风险方案。

　　子宫解剖结构异常，如子宫纵膈、宫腔粘连和子宫粘膜下肌瘤等，建议行宫腔镜等手术治疗。

　　建议对高泌乳素血症的RPL患者进行治疗（2B级）。

　　对于不明原因的RPL，不推荐用经阴道的黄体酮治疗（IB级），采用口服或其他种类等孕酮进行治疗的效果尚不明确。

　　对于RPL患者不推荐使用免疫治疗（IA级）或糖皮质激素（IB级）治疗。

　　对于不明原因的RPL，建议先选择低风险、简单、便宜的治疗措施，如果再次妊娠失败，再选择高风险、复杂的、贵的治疗方法。