医生通过四诊合参

名医谈临证感悟----方证对应是一个永恒课题

　　中医临证的主要治疗手段是辨证论治。医生通过四诊合参，辨出某某证，然后处方用药治疗这一证。也就是说，治疗的对象是证，治疗的工具是方。疗效的有无，取决于所开之方与所辨之证是否吻合。“有是证，用是方”，只要方证对应，就可取得疗效。

　　但，方证对应并非机械的、标准化的。面对同一病症，不同的医生也许会开出不同的方，不同的方与同一的证似乎也能做到方证对应。

　　举例

　　患者李某，男，23岁。起病3天，症见鼻塞，浊涕色黄，头痛（前额较甚），口苦，咽干，大便干，纳食尚好，无恶寒、发热，舌质红，舌苔黄，脉数。诊断为鼻渊（急性鼻窦炎）。面对这一患者，可以有如下4种治法。

　　方法一：辨证属少阳、阳明合病，治疗以清解少阳、阳明为法，方用大柴胡汤加减。处方：柴胡12克，黄芩12克，清半夏9克，枳实9克，白芍9克，酒大黄（后下）9克，生石膏（先煎）24克，白芷9克，生甘草3克。3剂，水煎服。

　　方法二：辨证属肺胃热盛，治疗以清泻肺胃为法，方用凉膈散加减。处方：连翘15克，黄芩12克，栀子12克，薄荷（后下）9克，酒大黄（后下）9克，竹叶3克，桔梗12克，生甘草3克。3剂，水煎服。

　　方法三：辨证属升降失司，浊阴滞窍，治疗以升清降浊、泻热通窍为法，方用苍耳子散加减。处方：苍耳子9克，辛夷（包煎）9克，白芷9克，薄荷（后下）9克，黄芩12克，栀子12克，酒军（后下）9克，生薏苡仁15克。3剂，水煎服。

　　方法四：辨证属热毒壅滞，窍生痈脓，治疗以清热解毒排脓为法，方用五味消毒饮加减。处方：金银花15克，野菊花15克，蒲公英15克，紫花地丁15克，紫背天葵15克，桔梗12克，白芷12克，生薏苡仁15克。3剂，水煎服。

　　分析

　　方法一采用的是六经辨证法。六经辨证法是在阴阳学说指导下构建的。病性分阴、阳，辅以表、里、半表半里三种病位，即一分为六，而成六经辨证。案中急性起病，一派热证、实证，病性属阳无疑；无恶寒、发热，除外太阳；口苦、咽干属少阳，头痛、黄涕、便干属阳明，故辨为少阳、阳明合病，进而施以相应治法方药。

　　方法二采用的是脏腑辨证法。脏腑辨证法是在五行学说指导下构建的。以五脏为中心，把人体一分为五，辅以寒热、虚实、表里、气血等，即成脏腑辨证。案中病位在鼻窍，鼻窍属肺；头痛重在前额，前额属阳明经；且肺胃相连，热常相移。结合涕黄、苔黄、口苦、脉数，辨为肺胃热盛，进而施以相应治法方药。

　　方法三采用的是升降辨证法。升降辨证法实际上仍然隶属于脏腑辨证法，金元医家李东垣最早明确把升降辨证法引入脏腑辨证法中，属于脏腑辨证法的进一步发展。此法移用于五官清窍病的治疗中，用途极广。本案患者属清窍受病，清窍功能正常，有赖于清阳上走清窍，清升浊降有序。而一旦发病，如鼻塞、流涕，明显属于清阳不能上走清窍，浊阴窒塞不降。治疗总以升清阳、降浊阴为法。只是用药时需要考虑升降失司所涉及到的脏腑，以及浊阴的寒热属性、升清阳与降浊阴的主次比例等。案中处方以苍耳子、辛夷、白芷、薄荷升清阳，通鼻窍，以黄芩、栀子、酒军、生薏苡仁降浊阴，清郁热。

　　方法四采用的是辨病用药法。辨病用药法是针对病而处方，也就是古人所说的“一病有一病之专方。”这种用药法在临床上也很常用。只是这里的病专指中医的“病”，实际上仍然属于以方治证，只是这种证对于这一具体病是相对固定的、特定的。也就是说，这种用药法的前提是“一病有一病之专证”。例如痈病，总属热毒壅滞气血而成，因此常见证即热毒壅滞证，这时就可以用一清热解毒之专方治疗这一专病了。案中鼻渊，即属鼻窍内出现痈脓，属痈病，选用治疗痈毒之专方五味消毒饮加排脓之品，亦属方证对应。

　　可以肯定地说，以上四方基本上都做到了方证对应，都会取得疗效，只是疗效有高下之分而已。

　　结语

　　中医是一门充满智慧的科学，中医的很多东西是需要通过“悟”才能逐步明白的。当我们面对“辨证论治”，力图将其条理化、规范化，力图将其说清道明时，我们会发现，我们的语言、文字似乎不足以做得到。这也正应了老子那句话：“道可道，非常道；名可名，非常名。”

　　方证对应，这是每一个临床中医毕生研究的课题，这个课题只有研究过程，永远没有结题的时候。我们可以总结、传承许许多多方证对应的实例（例如张仲景在《伤寒论》中所总结的），但这只是实例而已，并不是方证对应的全部。